內(nèi)容源自 醫(yī)有數(shù)
2018年3月國家醫(yī)保局設(shè)立后，為了有效解決醫(yī)?；鸩灰?guī)范使用問題，國家醫(yī)保局按照中央部署，加大了打擊騙保的力度，飛行檢查與日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查一起被作為多形式相結(jié)合的醫(yī)?；饳z查制度予以建立和完善。
2019年以來，國家醫(yī)療保障局共組織130個(gè)飛行檢查組，對(duì)268家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、56家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、40家商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行檢查，查出涉嫌違法違規(guī)金額27.72億元，占近兩年追回資金總數(shù)的8%。
2021年12月1日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見稿）》公開征求意見的公告。
未來，醫(yī)保飛檢將更加常態(tài)化、規(guī)范化，關(guān)于醫(yī)保飛檢，醫(yī)院應(yīng)該了解哪些關(guān)鍵點(diǎn)，今天小編為您整理了醫(yī)保飛檢相關(guān)的知識(shí)要點(diǎn)：
1，什么情況下可以實(shí)施飛行檢查？
醫(yī)療保障行政部門可以啟動(dòng)實(shí)施飛行檢查的情形有五種，包括：
（1）年度工作計(jì)劃安排的；
（2）舉報(bào)投訴線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；
（3）醫(yī)療保障智能監(jiān)控提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；
（4）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的；
（5）其他需要開展飛行檢查的情形。
對(duì)于年度工作計(jì)劃安排的飛行檢查，醫(yī)療保障行政部門采取“雙隨機(jī)、一公開”的方式組織開展。
此外，因舉報(bào)投訴、智能監(jiān)控、新聞媒體曝光等涉及的可能造成重大基金安全風(fēng)險(xiǎn)或造成重大社會(huì)影響的，以及保密需要等，可直接開展檢查工作。
2，怎樣開展飛行檢查？
國家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施全國范圍內(nèi)的飛行檢查。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。此外，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以開展聯(lián)合的、交叉的飛行檢查，但應(yīng)事先向國家醫(yī)療保障行政部門備案。
醫(yī)保飛行檢查是如何檢查的？
醫(yī)保飛檢主要方式：突擊檢查
檢查時(shí)間：約一周左右
檢查組成員：檢查專家約40人，由醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息、臨床、第三方公司人員組成
檢查分三組：
1.信息組
2.財(cái)務(wù)組+設(shè)備組
3.醫(yī)學(xué)組
醫(yī)學(xué)組一般設(shè)三個(gè)臨床檢查組
檢查周期：跨度一般2個(gè)年度
基礎(chǔ)工作：導(dǎo)數(shù)據(jù)、查資料、 醫(yī)師、護(hù)師訪談 、現(xiàn)場(chǎng)檢查
03，醫(yī)保局“飛行檢查”必查清單
1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》
核查醫(yī)院是否存在超范圍開展診療項(xiàng)目；
核查二級(jí)及以下醫(yī)院是否未備案開展“四級(jí)手術(shù)”；
2.《放射診療許可證》及大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證
核查是否存在未取得相關(guān)資格證違規(guī)開展大型檢查；
核查實(shí)際開展時(shí)間是否早于證書取得時(shí)間；
3.醫(yī)院科室設(shè)置
是否有科室外包；
部分項(xiàng)目的開展有科室要求（康復(fù)科、營養(yǎng)科、兒科等）；
4.在職職工基本信息、執(zhí)業(yè)類別和職稱統(tǒng)計(jì)表
依法執(zhí)業(yè)情況（如西醫(yī)開展中醫(yī)診療）；
本院職工住院情況（體檢住院、虛假住院）；
5.專用設(shè)備盤點(diǎn)表
設(shè)備有沒有（現(xiàn)在有沒有、什么時(shí)候購買、什么時(shí)候設(shè)備）；
設(shè)備夠不夠（收費(fèi)數(shù)量、設(shè)備數(shù)量）；
6.藥品出入庫明細(xì)、盤點(diǎn)明細(xì)；耗材盤點(diǎn)明細(xì)、出入庫明細(xì)
現(xiàn)期庫存；
期初庫存；
期末庫存；
期間入庫；
收費(fèi)數(shù)量；
盤盈、拼余、出院帶藥；
特別注意低值耗材：膠片、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊、注射器；
7.檢驗(yàn)試劑消耗情況表
消耗數(shù)量；
收費(fèi)數(shù)量；
8.財(cái)務(wù)報(bào)表、科目余額表、序時(shí)賬
業(yè)務(wù)收入（自費(fèi)部分、醫(yī)保部分，藥品收入、耗材收入）；
業(yè)務(wù)支出（藥品支出、耗材支出）；
科目余額（藥品資產(chǎn)、藥品負(fù)債、耗材資產(chǎn)、耗材負(fù)債）；
序時(shí)賬（入庫數(shù)量、入庫金額、藥品支出、應(yīng)付）；
9.藥物臨床試驗(yàn)（GCP）項(xiàng)目協(xié)議及受試者基本信息
GCP協(xié)議（約定哪些項(xiàng)目由試驗(yàn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不能再收費(fèi)）；
受試者名單（對(duì)應(yīng)的檢查是否收費(fèi)）；
藥品、耗材、儀器使用等一定要注意五個(gè)邏輯
期初庫存+期間入庫-期末庫存=期間出庫≥實(shí)際出庫≥收費(fèi)數(shù)量；
（藥品、耗材、試劑）
期初庫存、期末庫存：藥庫賬=財(cái)務(wù)賬
期間入庫數(shù)量、金額：藥庫賬=財(cái)務(wù)賬（序時(shí)賬）
儀器：最大可使用量＞收費(fèi)數(shù)量
（收入+資產(chǎn)+應(yīng)收）-（支出+應(yīng)付）＜0
04，飛行檢查結(jié)果的運(yùn)用
飛行檢查將主要針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)問題和嚴(yán)重欺詐騙保問題進(jìn)行檢查等三方面。
01，在醫(yī)院醫(yī)保管理問題
醫(yī)院是否建立了醫(yī)療保障基金使用的內(nèi)部管理制度，有無專門機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用的管理工作；是否按規(guī)定保管醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)的財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方，治療檢查的記錄、費(fèi)用明細(xì)，藥品和醫(yī)用耗材的出入庫記錄等資料。
02一般違法違規(guī)問題
主要有：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和分解項(xiàng)目收費(fèi)；以及將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障結(jié)算等。
03嚴(yán)重欺詐騙保問題
包括了誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)購藥，提供虛假的證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)；通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、票據(jù)憑證等方式騙取醫(yī)療保障基金，以及虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等。
那么，對(duì)于飛行檢查中所發(fā)現(xiàn)的上述問題，其結(jié)果如何運(yùn)用關(guān)系到飛行檢查的成效。該辦法明確了被檢省（市）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依法依規(guī)對(duì)反饋的涉嫌違法違規(guī)的不同情形，按照相應(yīng)權(quán)限和程序進(jìn)行處理，如：
（一）對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；
（二）對(duì)違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的，依法作出行政處罰；
（三）對(duì)發(fā)現(xiàn)中共黨員、監(jiān)察對(duì)象，或者定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位負(fù)責(zé)同志的相關(guān)涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、犯罪的問題線索，移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；
（四）對(duì)涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)由其他部門處理的，移送相應(yīng)部門處理；
（五）其他需要進(jìn)行處理的情形，按相應(yīng)規(guī)定處理。
此外，針對(duì)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長(zhǎng)期性存在、比較突出的問題，可以約談被檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人。
文章匯編自：
吳國民律師，《醫(yī)?；鸬娘w行檢查》
醫(yī)保筆記，《醫(yī)保局“飛行檢查”必查清單》，作者：BG9DWX
來源：醫(yī)有數(shù)
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