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14日，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，將在全國范圍內(nèi)組織開展醫(yī)保飛行檢查。
聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)等領(lǐng)域
“聚焦重點”是近年來醫(yī)保監(jiān)管的主要工作思路，《方案》要求，要堅持問題導(dǎo)向，圍繞社會關(guān)注的醫(yī)保基金使用重點領(lǐng)域開展飛行檢查。目前，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)等領(lǐng)域參保群眾反映的問題比較突出，為切實提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感，今年將以上三個領(lǐng)域作為檢查重點。
每個被檢城市抽取2家醫(yī)院和1家藥店檢查
今年檢查對象為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。在檢查對象選取時，先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金用量較大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗亩c醫(yī)藥機構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同作為被檢單位。同時，《方案》強調(diào)，檢查組可根據(jù)舉報線索或智能監(jiān)控疑點提示等直接確定被檢單位。
明確定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查內(nèi)容
今年的飛檢將檢查被檢機構(gòu)2021年1月1日—2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況。同時，《方案》強調(diào)，必要時檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
其中，針對定點醫(yī)療機構(gòu)，主要檢查內(nèi)控管理、財務(wù)管理、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為等。為強化飛行檢查對醫(yī)保基金管理的推動作用，今年還將定點醫(yī)療機構(gòu)是否規(guī)范使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼納入檢查內(nèi)容。
針對定點零售藥店，主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點機構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費用等行為。
針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，主要檢查對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。
財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門可派員參與飛檢
《方案》明確，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門明確檢查重點、制定檢查方案，選派有關(guān)人員指導(dǎo)、監(jiān)督飛行檢查工作，總結(jié)提煉檢查經(jīng)驗并結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)的問題對醫(yī)?，F(xiàn)行政策進(jìn)行研究完善。各省級醫(yī)療保障部門指定人員擔(dān)任組長，組織做好隊伍組建、檢查實施、后續(xù)整改等工作，同時參照國家飛行檢查模式，健全省級飛行檢查機制。財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門可指派人員參與飛行檢查，對涉及本單位職能問題認(rèn)真研究并逐步解決。
8月起開展現(xiàn)場檢查工作
國家醫(yī)保局將聯(lián)合有關(guān)部門采取抽簽的方式隨機匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負(fù)責(zé)制，計劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8—12月份完成現(xiàn)場檢查工作，在2024年1—3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。
《方案》印發(fā)后，四部門將指導(dǎo)各地按照《方案》開展檢查工作，扎實有序完成全年檢查任務(wù)。
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