為進一步適應醫(yī)療保障基金監(jiān)管新形勢，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，共同維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)相關(guān)文件，云南省醫(yī)療保障局、云南省財政廳聯(lián)合印發(fā)《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》，明確舉報人須同時符合的5種條件、不予獎勵的6種情形，將舉報獎勵最高上限增加到20萬元，對騙取舉報獎勵追責情形給予明確。
云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則
第一章 總 則
第一條 為鼓勵舉報違法違規(guī)醫(yī)療保障基金行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會救助暫行辦法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等法律法規(guī)及《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號），制定本細則。
第二條 本實施細則適用于云南省各級醫(yī)療保障部門對公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、以及參保人員等涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為或提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，予以相應獎勵的行為。舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承保商業(yè)保險公司、由醫(yī)療保障部門聘請的第三方監(jiān)督機構(gòu)及其工作人員不適用本細則。
本實施細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大病保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、生育保險、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌資金等專項基金。
鼓勵各級醫(yī)療保障部門聘請社會監(jiān)督員對違法違規(guī)醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。
第三條 舉報獎勵由處理舉報的醫(yī)療保障行政部門發(fā)放。
上級醫(yī)療保障部門受理的跨地區(qū)舉報，由兩個或以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，相應統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。
第四條 按照“分級管理、分級負擔”的原則，各級醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，納入同級財政預算，據(jù)實結(jié)算。醫(yī)療保障部門定期向本級財政部門提出獎勵資金申請，財政部門審核同意后及時將資金撥付到醫(yī)療保障部門，醫(yī)療保障部門收到財政撥付的獎勵資金后及時兌現(xiàn)到舉報人。
第二章 獎勵條件
第五條 本實施細則所稱的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為主要包括：
?。ㄒ唬┥婕岸c醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)等方式，違法違規(guī)獲取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的；
8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的。
?。ǘ┥婕岸c零售藥店及其工作人員的違法違規(guī)行為
1.盜刷社會保障卡及醫(yī)保電子憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的。
（三）涉及參保人員的違法違規(guī)行為
1.偽造虛假醫(yī)療服務票據(jù)，違法違規(guī)獲取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。
?。ㄋ模┥婕搬t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的違法違規(guī)行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障基金的；
3.涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的。
?。ㄎ澹┢渌`法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為
第六條 各級醫(yī)療保障部門應當向社會公布本級舉報電話。同時擴充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、App等舉報渠道，也可統(tǒng)籌利用當?shù)毓卜招畔⑵脚_，方便舉報人舉報。
第七條 舉報人可通過開通的任何一種或多種渠道直接向當?shù)蒯t(yī)療保障部門進行舉報，也可以向上一級醫(yī)療保障部門直至國家醫(yī)療保障局進行舉報。
第八條 舉報獎勵應遵循以下原則：
?。ㄒ唬﹥擅騼擅陨吓e報人分別對同一違法違規(guī)行為進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。
?。ǘ┞?lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配，協(xié)商不成的平均分配。
?。ㄈν慌e報人多處、多次舉報的同一違法違規(guī)行為，不重復獎勵。對同一舉報人提起的兩個或者兩個以上有包含關(guān)系的舉報事項，相同內(nèi)容部分不重復獎勵。
?。ㄋ模┳罱K認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。
?。ㄎ澹┡e報人可實名舉報，也可匿名舉報。匿名舉報人有獎勵訴求的，應當承諾不屬于醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，并在舉報同時提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式。
第九條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
?。ǘ┡e報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
?。ㄋ模┡e報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
?。ㄎ澹┢渌婪ㄒ酪?guī)應予獎勵的必備條件。
第十條 有下列情形之一的，不予獎勵：
?。ㄒ唬┡e報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構(gòu)工作人員；
?。ǘ┻`法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
?。ㄈ┽t(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；
（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；
?。┢渌婪ㄒ酪?guī)不予獎勵的情形。
第三章 獎勵標準
第十一條 舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。舉報獎勵標準根據(jù)舉報案件的涉案金額及案件性質(zhì)等因素綜合評定獎勵金額。每起案件獎勵金額最高不得超過20萬元。
第十二條 舉報獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查證結(jié)果，按查實違規(guī)費用的1%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實違規(guī)費用的2%進行獎勵，但每起案件舉報獎勵不超過最高限額。
按以上方式計算舉報獎勵不足500元的，給予500元獎勵。違法違規(guī)行為未造成基金損失，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情形給予200元獎勵。
第十三條 舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，按查實違規(guī)費用的1.5%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實違規(guī)費用的2%進行獎勵，但每起案件舉報獎勵不超過最高限額。
第十四條 對于舉報人舉報團伙性、全省性違法違規(guī)線索經(jīng)查實，且已造成較大社會影響或者可能造成重大社會影響的，獎勵金額原則上不少于1萬元。
第四章 獎勵程序
第十五條 本級受理或由上級醫(yī)療保障部門轉(zhuǎn)辦、交辦的舉報案件，獎勵由做出最終處理決定的醫(yī)療保障部門負責辦理，獎勵資金由同級財政部門予以保障。
第十六條 對舉報案件做出最終處理決定的醫(yī)療保障部門在立案查處完畢后，對符合本細則規(guī)定獎勵條件的，應按下列流程啟動獎勵程序。
?。ㄒ唬┽t(yī)療保障部門應在15天內(nèi)，書面或電話告知符合本細則規(guī)定獎勵條件的舉報人有申請獎勵的權(quán)利，并根據(jù)舉報人意愿啟動獎勵程序。
?。ǘ┡e報人應在收到舉報獎勵告知之日起30天內(nèi)提出申請舉報獎勵的書面請求，逾期未提出獎勵申請的，視為放棄獎勵權(quán)利。
（三）醫(yī)療保障部門在收到舉報人獎勵申請后，應在45天內(nèi)提出獎勵意見（包括獎勵金額）并按照程序報批后，將獎勵決定告知舉報人，對決定不予獎勵的也要將理由一并告知舉報人。
（四）舉報人應在收到獎勵決定通知之日起2個月內(nèi)，由本人提供有效身份證明及接收獎勵資金的銀行賬號到醫(yī)療保障部門確認領(lǐng)取獎勵。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。逾期不確認領(lǐng)取的，視為主動放棄獎勵，獎勵取消。
?。ㄎ澹┆剟钯Y金的支付按照國庫集中支付有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，舉報獎勵資金采取非現(xiàn)金方式支付。
舉報人對舉報獎勵金額、等級有異議的，可在收到獎勵通知書之日起2個月內(nèi)，向?qū)嵤┡e報獎勵的醫(yī)療保障部門提出復核請求。
第五章 監(jiān)督管理
第十七條 各級醫(yī)療保障部門對舉報獎勵要建立嚴格的審核、審批、監(jiān)督程序。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權(quán)收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。
第十八條 各級醫(yī)療保障部門應當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。
第十九條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。
第二十條 各級醫(yī)療保障部門要建立并妥善保存舉報獎勵檔案，包括舉報記錄、立案及查處情況，獎勵申請、獎勵通知、獎勵領(lǐng)取記錄、獎金發(fā)放憑證等。
第二十一條 各級醫(yī)療保障部門要定期對舉報獎勵工作進行匯總、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
第六章 附 則
第二十二條 本實施細則所稱涉案金額是指舉報事項涉及的應當追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入涉案金額計算。
第二十三條 本實施細則所稱時間天數(shù)均按自然日計算。
第二十四條 本實施細則由云南省醫(yī)療保障局、云南省財政廳負責解釋。
第二十五條 本實施細則自印發(fā)之日起施行。《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關(guān)于印發(fā)〈云南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）〉的通知》（云醫(yī)?！?019〕45號）同時廢止。
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