隨著醫(yī)保支付制度的深化改革，國家醫(yī)療保障局體現(xiàn)出其自身的價值，不僅以藥品帶量采購方式來抑制藥品成本的不斷上漲，而且發(fā)布了“基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法”,從采購到使用環(huán)節(jié)進行全方位的管理。
近期各項文件的發(fā)布震動著整個醫(yī)藥界，這些改革和政策的出臺使得完全依靠買賣藥品獲取差價利益的社會藥房坐立不安，甚至是刺激到了社區(qū)藥店的神經(jīng)，從而進一步加快了社會藥房經(jīng)營戰(zhàn)略變革的進程。
然而，業(yè)界卻很少人關(guān)心或關(guān)注到與此息息相關(guān)的執(zhí)業(yè)藥師，執(zhí)業(yè)藥師未來發(fā)展的命運會發(fā)生什么變化呢？
盡管這2年國家藥監(jiān)局陸續(xù)對“執(zhí)業(yè)藥師資格考試大綱”進行變革修訂滿足職業(yè)需求，相繼修訂出臺“執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格管理制度規(guī)定”“執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格考試管理辦法”和“執(zhí)業(yè)藥師（藥品使用單位）認定辦法”以及最近公開發(fā)布的“關(guān)于規(guī)范藥品零售企業(yè)配備使用執(zhí)業(yè)藥師的通知（征求意見稿）”等，強調(diào)了執(zhí)業(yè)藥師的重要性和不可替代性，并且為此做出了巨大的努力。
然而，筆者認為執(zhí)業(yè)藥師的價值不僅沒有得到廣泛認可，而且沒有發(fā)揮其作用，執(zhí)業(yè)藥師存在著諸多的職業(yè)不確定性。
根據(jù)國家人力資源社會保障部人事考試中心提供的數(shù)據(jù)，截至2020年7月底，全國通過執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格考試的合格人數(shù)累計達116萬人。
根據(jù)國家藥監(jiān)局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心的數(shù)據(jù)，截至2020年7月底，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)為551924人，每萬人口執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)為3.9人；注冊于藥品零售企業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師500697人，占注冊總數(shù)的90.7%；
注冊于藥品批發(fā)企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)和其他領(lǐng)域的執(zhí)業(yè)藥師分別為33994、3795、13240、198人。
從這2組數(shù)據(jù)看，執(zhí)業(yè)藥師自從1994年開始至今已發(fā)展成一支不可忽視的龐大隊伍，并且這幾年報考執(zhí)業(yè)藥師資格考試的人數(shù)有增無減。
然而，實際上執(zhí)業(yè)藥師的整體注冊率還不到50%，這讓我們藥師隊伍感到了一絲惶恐與不安！
目前，各種跡象表明，整個醫(yī)藥行業(yè)普遍對這支隊伍的質(zhì)量褒貶不一，有時甚至有點灰心自棄。
不論是從國家衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱衛(wèi)健委）的態(tài)度，還是從醫(yī)療機構(gòu)對藥師的認可度，甚至到社區(qū)藥店的經(jīng)營者、包括很多藥店資深店員都感覺考取資格的執(zhí)業(yè)藥師在門店的作用不大，認為考取資格證書與實際工作能力相差甚遠（特指賣藥和服務(wù)能力）。
為什么會有這樣的感受和認知呢？
讓我們先看一下2017年和2020年衛(wèi)健委2次主導(dǎo)起草的《藥師法（征求意見稿）》（以下簡稱《藥師法意見稿》）。
從《藥師法意見稿》的起草內(nèi)容及說明來看，2次方案起草思路基本是依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》結(jié)構(gòu)和條款復(fù)制修訂出來的，卻丟失了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的執(zhí)業(yè)靈魂。
首次起草的《藥師法意見稿》中沒有一項提到“執(zhí)業(yè)藥師”，而第2次起草做了一定修正，且對藥師、執(zhí)業(yè)藥師的定義依然還是2支不同隊伍的管理模式，并沒有體現(xiàn)出要如何權(quán)衡這2支隊伍的共性需求，以及對于未來發(fā)展的立足點。
在116萬執(zhí)業(yè)藥師隊伍中到底有多少人是來自醫(yī)療機構(gòu)的藥師，以及對于藥師立法的整體思路、角色定位、責(zé)任擔(dān)當(dāng)、權(quán)利界定以及行為管理等依然模糊。
這樣的《藥師法（征求意見稿）》只能算是藥師隊伍的一劑安慰劑，這樣來看，《藥師法》遲遲無法出臺也是在所難免的。
最初建立執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格準入制度時，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局的設(shè)想是管理藥品的質(zhì)量，重點是對制藥廠的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員實施資格準入，當(dāng)時確實還沒考慮到藥店的發(fā)展及臨床的需求。
隨著藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）的發(fā)展，從執(zhí)業(yè)藥師資格制度逐步擴展到藥品批發(fā)、零售和醫(yī)療機構(gòu)（藥品使用單位）開始，各種矛盾和不適應(yīng)性就逐漸凸顯，執(zhí)業(yè)藥師的角色定位以及立法出現(xiàn)了分歧。
尤其是近期國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范藥品零售企業(yè)配備使用執(zhí)業(yè)藥師的通知（征求意見稿）》更是激起行業(yè)的千重浪，表面上或許是嚴格要求企業(yè)配備執(zhí)業(yè)藥師，但實際卻又是放寬了配備條件，允許10多年前已經(jīng)失效的“從業(yè)藥師”在2015年已復(fù)活并延長5年使用至今年底，為何想再次復(fù)活延長5年呢？
這項制度原是當(dāng)年一些省份因執(zhí)業(yè)藥師不足而采取的臨時性措施。
而今執(zhí)業(yè)藥師隊伍已經(jīng)達到了116萬人之多，政策為何還走回頭路呢？這讓整個執(zhí)業(yè)藥師隊伍頓時無所適從，深感自身的職業(yè)價值正在貶值。
目前我國藥師職業(yè)有2種管理模式：①國家藥品監(jiān)督管理局管轄的藥師是按職業(yè)資格準入進入行業(yè)執(zhí)業(yè)。②衛(wèi)健委管轄的藥師則是按職稱審評進入醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。
職業(yè)資格代表有這個證就有相應(yīng)能力和資格去實現(xiàn)和完成這項工作，而職稱評審是指需要通過評審來證明有相應(yīng)的技術(shù)能力，從而獲取標(biāo)志這個技術(shù)能力的職稱。
職業(yè)資格又分為2種，一種是職業(yè)準入類，即對涉及公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全等特殊職業(yè)，依據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)或國務(wù)院決定設(shè)置。
由國家統(tǒng)一組織考試，需要滿足工作經(jīng)歷、學(xué)歷等多項要求，并且經(jīng)過資格審核。
此類工作必須要持證上崗，沒有證書就排除在行業(yè)門外了，即沒有這個證書，再有能力也不能從事這份工作。
另一類是職業(yè)水平評價類，是由各行業(yè)內(nèi)部的主管部門或協(xié)會負責(zé)，同樣需要滿足工作經(jīng)歷和學(xué)歷要求。只是作為個人能力的一項證明，不需要去主管部門注冊，也沒有繼續(xù)教育要求。
水平類證書就是證書本身只代表持證者的水平和業(yè)務(wù)能力。
藥師作為一種涉及人身健康的特殊職業(yè)，實施職業(yè)準入類制度是無可厚非的，這也符合國際慣例。
而執(zhí)業(yè)藥師資格準入考試經(jīng)歷了20多年的洗禮，考試定位已經(jīng)歷多次變革，并且逐漸符合社會需求。
從過去偏向制藥需求的知識和技能要求，轉(zhuǎn)向到服務(wù)患者用藥安全的知識和技能要求，行業(yè)準入和職能定位漸漸完善和明確。
但是目前執(zhí)業(yè)藥師仍存在有一些問題：其一，就是資格準入學(xué)歷要求偏低（大專），學(xué)歷偏低導(dǎo)致服務(wù)力、學(xué)術(shù)力、思考力和創(chuàng)新力都不會很高，而從不參與學(xué)術(shù)交流更是失去了視野，不僅審核醫(yī)師處方?jīng)]有底氣，而且無法與高學(xué)歷的醫(yī)師溝通處理不合格處方。
而在國際上，藥師是高準入職業(yè)，并且需要匹配協(xié)助醫(yī)師的工作。
其二，由于專業(yè)限制過于寬泛，實際所涉及的知識結(jié)構(gòu)和技能要求完全不一樣，難于勝任監(jiān)護患者用藥安全的責(zé)任。
由于藥學(xué)學(xué)科的不斷演變和逐漸細化，以滿足社會變化的不同需求，大致可以分為三大類專業(yè)方向：
①制藥科學(xué)。
②藥學(xué)實踐。
③藥事管理。
其技能上的知識結(jié)構(gòu)差異很大，制藥科學(xué)偏向?qū)嶒灱寄?，藥學(xué)實踐偏向臨床技能，而藥事管理偏向管理技能。
此外，我國還有中藥師，其知識結(jié)構(gòu)和技能更偏向中醫(yī)藥。
國際上藥師準入的要求普遍采納藥學(xué)實踐專業(yè)，其知識結(jié)構(gòu)和臨床技能可以滿足從事服務(wù)臨床和患者用藥監(jiān)護的需求。
所以，只允許這類專業(yè)的學(xué)生報考藥師職業(yè)資格。
因此，從職業(yè)發(fā)展、職業(yè)技能角度看，便能解釋為何《藥師法意見稿》和醫(yī)療機構(gòu)不情愿接受執(zhí)業(yè)藥師。
當(dāng)然，還有很多因素增加了執(zhí)業(yè)藥師的職業(yè)不確定性。
目前藥店定位的偏頗和政策上無法解決藥師獲利模式的問題，導(dǎo)致藥店的經(jīng)營模式僅依靠藥品買賣的商業(yè)模式，而不是呈現(xiàn)醫(yī)療行為的服務(wù)模式。
日常服務(wù)和績效要求都注重商品買賣的績效結(jié)果，銷售壓力很容易導(dǎo)致執(zhí)業(yè)藥師服務(wù)變形。
因為執(zhí)業(yè)藥師的薪酬成本分攤到門店，而門店是以店長主導(dǎo)的管理模式，強調(diào)銷售業(yè)績的增長和任務(wù)的完成率。
盡管目前很多企業(yè)開展慢病管理服務(wù)，但門店依然是以完成銷售任務(wù)為導(dǎo)向的服務(wù)，其中原因很簡單，執(zhí)業(yè)藥師的獲利模式不是依靠服務(wù)所得，而是通過服務(wù)進行商品買賣。
另一方面，在宏觀政策上不僅遲遲無法實現(xiàn)處方外流，而且醫(yī)保帶量采購產(chǎn)品不斷擴容，使得即使藥店可以獲得集采藥品的價格、實施處方調(diào)配允許加價15%，但這部分費用也并不是醫(yī)保補貼而是患者自付，藥品價格在門店實際上并沒有任何競爭優(yōu)勢，有時還要讓利吸客，因此，這樣的商業(yè)模式不利于執(zhí)業(yè)藥師的生存發(fā)展。
隨著移動多媒體技術(shù)的發(fā)展，執(zhí)業(yè)藥師的繼續(xù)教育除了完成要求的學(xué)分外，日常學(xué)習(xí)的方式和各種學(xué)習(xí)內(nèi)容也不少，每個企業(yè)都有其相應(yīng)的要求，而多數(shù)執(zhí)業(yè)藥師反映自己學(xué)習(xí)時間太少，白天上班晚上回家后還要繼續(xù)學(xué)習(xí)，平時又沒有營造專業(yè)的文化土壤，所以即使經(jīng)常要求參加廠家提供的培訓(xùn)活動，更多的只是基于產(chǎn)品特點的銷售技巧，而并不是真正的臨床學(xué)術(shù)交流或臨床治療指南的解讀，從培訓(xùn)內(nèi)容和管理模式上都不利于執(zhí)業(yè)藥師進行真正的藥學(xué)實踐活動，積累自己的臨床經(jīng)驗。
而多數(shù)藥店的店長也并不愿意執(zhí)業(yè)藥師花太多的時間與患者互動交流，認為花太多時間減少賣藥機會，沒有收益的事盡量少做。
客觀上來講，這使得執(zhí)業(yè)藥師與患者真正的互動交流、踐行監(jiān)護患者用藥的機會變少，而實踐經(jīng)驗更多的是來自患者的交流以及對患者問題的判斷和糾偏，執(zhí)業(yè)藥師的實踐機會減少，難于發(fā)揮其應(yīng)有的專業(yè)作用。
專業(yè)服務(wù)需要不斷的學(xué)術(shù)交流和實踐作為支撐，而目前狀態(tài)是既不參與學(xué)術(shù)交流，工作上又是商品交易導(dǎo)向，幾乎沒有實踐機會，遇到問題也就不能處理，企業(yè)內(nèi)部沒有學(xué)術(shù)要求和氛圍，執(zhí)業(yè)能力自然越來越差，而真正讓執(zhí)業(yè)藥師成為藥品推銷員時，又因?qū)λ幤犯鼮榱私庾匀荒懬舆^度推銷可能帶來的人命傷害風(fēng)險，銷售業(yè)績自然比不上普通店員的推銷能力，致使執(zhí)業(yè)藥師的口碑逐漸下滑，這是現(xiàn)行的機制和考核制度出了問題。
更致命的是GSP認證看似提升執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)地位，事實上其賦予執(zhí)業(yè)藥師的責(zé)任是管理藥品質(zhì)量，而不是管理患者用藥，信息管理僅僅強調(diào)商品信息來源的一致性和銷售數(shù)據(jù)的交易情況。
認證體系既缺失了強化藥師形象宣傳，又缺失了對藥師執(zhí)業(yè)行為的管理，處方調(diào)劑和服務(wù)沒有記錄患者任何信息和藥師意見的要求，也無法得到有效監(jiān)督和管理。
處方藥不是依據(jù)醫(yī)師處方進行審核和調(diào)配，而是作為零售產(chǎn)品進行銷售管理。
認證中沒有細則規(guī)范，執(zhí)業(yè)藥師在門店沒有專業(yè)服務(wù)區(qū)和工作臺，專業(yè)服務(wù)與商品交易混合管理。
服裝上與店員一樣又沒有特殊標(biāo)記，門店也沒有任何執(zhí)業(yè)藥師的介紹和宣傳海報，消費者更是不知道是否需要執(zhí)業(yè)藥師。
這樣的情形不僅造成執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)形象大損，而且減弱了服務(wù)價值，大大削弱了執(zhí)業(yè)藥師在門店的專業(yè)地位，藥店開業(yè)使用執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)照，執(zhí)業(yè)藥師在藥店卻沒有當(dāng)家作主的權(quán)利，所以實際情況與起草的《藥師法意見稿》需要藥師承擔(dān)更多的責(zé)任相違背。
現(xiàn)實中真的難于滿足法律制定的要求！藥師對于患者用藥的責(zé)任到底是由企業(yè)承擔(dān)？還是門店店長承擔(dān)？還是藥師本人承擔(dān)？還是賣藥的店員負責(zé)呢？到底應(yīng)該起草《藥師法》還是《藥房法》才能在真正意義上保護執(zhí)業(yè)藥師的職業(yè)權(quán)利和利益呢？這值得我們業(yè)界來深思！
這些因素的存在、不確定性的風(fēng)險逐漸變大，使得執(zhí)業(yè)藥師更加失去了競爭力。如果我們在整個醫(yī)療衛(wèi)生體系和醫(yī)療保障體系的建設(shè)上缺失科學(xué)的頂層設(shè)計，政策上無法為執(zhí)業(yè)藥師創(chuàng)造出專業(yè)服務(wù)的氛圍，經(jīng)濟上又無法補償其服務(wù)行為承擔(dān)的責(zé)任，企業(yè)在經(jīng)營策略上又將執(zhí)業(yè)藥師推向藥品銷售的火海之中，那么執(zhí)業(yè)藥師的職業(yè)前景真的堪憂。
目前也只有個別企業(yè)家具備雄才大略，富有社會責(zé)任感，才會真正放手讓執(zhí)業(yè)藥師服務(wù)患者又不背任何銷售業(yè)績。
而在當(dāng)下，不僅需要依靠企業(yè)站在更高的視野上，還要從醫(yī)療醫(yī)保的戰(zhàn)略需求思維上定位執(zhí)業(yè)藥師的角色，用好執(zhí)業(yè)藥師，發(fā)揮管理患者用藥和醫(yī)?？刭M的作用，為患者、醫(yī)療以及醫(yī)保創(chuàng)造價值，才能改變執(zhí)業(yè)藥師的職業(yè)命運。
如果未來的《藥師法》能夠有效地結(jié)合資格準入以及職稱審評2種模式，準確定位藥師的社會功能和專業(yè)角色，勢必可以將2支隊伍整合起來，協(xié)助醫(yī)護團隊共同服務(wù)患者，尤其是在基層醫(yī)療中發(fā)揮監(jiān)護慢病患者藥物治療管理的作用，減少患者不必要的重復(fù)門診和住院治療，降低整體的醫(yī)療費用，筆者相信這樣可以促進藥師職業(yè)的良性循環(huán)與發(fā)展。
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