內(nèi)容源自 中國(guó)青年報(bào)
3月14日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），并將于5月1日施行?！掇k法》是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的又一重要舉措。3月15日，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)《辦法》進(jìn)行了解讀。
醫(yī)?；鹗前傩盏摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，但是，醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大。以醫(yī)?；鹗褂弥黧w為例，至少包括四大類(lèi)：醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保人。因此，欺詐騙保問(wèn)題持續(xù)高發(fā)、頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)比較嚴(yán)峻。
日前發(fā)布的《醫(yī)?；鸨O(jiān)管藍(lán)皮書(shū)》顯示，2021年國(guó)家醫(yī)保局檢查了70.8萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中41.4萬(wàn)家因違法違規(guī)被處理，占被檢查機(jī)構(gòu)的58.5%，追回資金234.18億元。
隨著近些年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的推進(jìn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢(shì)依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專(zhuān)業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。
飛行檢查是對(duì)被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。2019年開(kāi)始，國(guó)家醫(yī)保局就已開(kāi)始組織飛行檢查。過(guò)去4年，累計(jì)派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。
在取得成績(jī)的同時(shí)，歷年實(shí)踐也反映出現(xiàn)行飛行檢查制度在工作流程、權(quán)利義務(wù)、問(wèn)題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿(mǎn)足新形勢(shì)下的基金監(jiān)管工作要求，制度保障力度有待加強(qiáng)。
此次出臺(tái)的《辦法》共5章32條，聚焦飛行檢查啟動(dòng)、檢查、處理3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)細(xì)化了飛行檢查適用范圍、明確了檢查要求、強(qiáng)化了對(duì)檢查行為的監(jiān)督管理等。
在國(guó)家醫(yī)保局提供的專(zhuān)家解讀中，廣東省佛山市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科科長(zhǎng)黎展貞表示，《辦法》規(guī)定組織實(shí)施飛行檢查的層級(jí)為國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)。被檢查對(duì)象范圍為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等。
國(guó)家醫(yī)保局表示，《辦法》進(jìn)一步規(guī)范了飛行檢查行為，強(qiáng)化了飛行檢查工作機(jī)制，有效突出飛行檢查檢查對(duì)象廣泛、檢查方式多樣、部門(mén)聯(lián)動(dòng)緊密、檢查結(jié)果權(quán)威、打擊力度大、震懾作用強(qiáng)等特點(diǎn)。
在現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)、專(zhuān)項(xiàng)整治側(cè)重于線、日常監(jiān)管側(cè)重于面。國(guó)家醫(yī)保局在解讀時(shí)指出，出臺(tái)《辦法》是構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管體系的首要關(guān)口和關(guān)鍵一環(huán)。
黎展貞解釋說(shuō)，《辦法》規(guī)定，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由執(zhí)法人員和熟悉相關(guān)專(zhuān)業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查機(jī)制和針對(duì)舉報(bào)投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。
《辦法》規(guī)定，被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合做好飛行檢查有關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)材料，根據(jù)檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)?；巳藛T配合現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。
國(guó)家醫(yī)保局指出，《辦法》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動(dòng)檢查的情形和形式，確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開(kāi)“問(wèn)題口子”，實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)上開(kāi)花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過(guò)及時(shí)揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問(wèn)題，促進(jìn)基金監(jiān)管工作的“點(diǎn)線面”結(jié)合，有效推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
黎展貞表示，值得注意的是，為了加強(qiáng)飛行檢查后續(xù)處理效果，《辦法》強(qiáng)調(diào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對(duì)被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)工作的綜合評(píng)價(jià)體系，并對(duì)飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，適時(shí)組織力量開(kāi)展飛行檢查“回頭看”。 并要求針對(duì)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長(zhǎng)期存在、比較突出的問(wèn)題，可以約談被檢查對(duì)象和相關(guān)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人。
由于飛行檢查時(shí)間短、檢查面廣、涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多且數(shù)據(jù)龐大，難免會(huì)出現(xiàn)事實(shí)尚不夠清楚、證據(jù)尚不夠確鑿充分，或者檢查結(jié)果有誤等情形。
黎展貞解釋說(shuō)，被檢地醫(yī)療保障部門(mén)在后續(xù)處理中應(yīng)實(shí)事求是，依法執(zhí)法、認(rèn)真核查梳理，如發(fā)現(xiàn)飛行檢查結(jié)果有誤，不應(yīng)納入行政處罰或協(xié)議處理范圍。另外，《辦法》也規(guī)定了被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)的處理結(jié)果與移交的檢查結(jié)果存在較大差異的，應(yīng)當(dāng)作出書(shū)面解釋。
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