各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局,各有關(guān)單位:
為推進(jìn)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革,發(fā)揮職工醫(yī)保門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用保障功能,根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號(hào))、《江西省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的通知》(贛醫(yī)保辦字〔2023〕6號(hào))等有關(guān)要求,為進(jìn)一步規(guī)范職工醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統(tǒng)籌管理,結(jié)合我省實(shí)際,現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、支持定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)
國(guó)家談判藥品“雙通道”定點(diǎn)零售藥店可直接申請(qǐng)開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù),其他符合《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法><江西省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法>的通知》(贛醫(yī)保字〔2023〕25號(hào))規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù),應(yīng)滿足以下條件:
(一)提出申請(qǐng)前3年內(nèi)在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有違法記錄、沒(méi)有重大行政處罰、沒(méi)有被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫?;蚪獬t(yī)保協(xié)議的情形。
(二)確保營(yíng)業(yè)時(shí)間至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)的藥師在崗,該藥師需為國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)注冊(cè)登記有效人員,提供處方審核、調(diào)配和合理用藥指導(dǎo)等服務(wù)。
(三)承接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方的藥店,應(yīng)當(dāng)設(shè)置單獨(dú)的問(wèn)診區(qū)(不得與結(jié)算區(qū)混合),問(wèn)診區(qū)須配備PC端或移動(dòng)端設(shè)備,便于參保人與“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”醫(yī)師進(jìn)行有效溝通。PC端設(shè)備必須包含:電腦、顯示器、攝像頭、耳麥或耳機(jī),能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”醫(yī)師實(shí)時(shí)連接。移動(dòng)端:可通過(guò)“小程序”等載體,綁定參保人手機(jī),由參保人本人輸入相關(guān)信息后與“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”醫(yī)師實(shí)時(shí)連接。設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)保藥品分區(qū),在分區(qū)內(nèi)相對(duì)區(qū)分集采聯(lián)采藥品、國(guó)談藥品、掛網(wǎng)藥品,并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)。
(四)在醫(yī)保結(jié)算區(qū)域配備視頻監(jiān)控和人臉識(shí)別設(shè)備,對(duì)醫(yī)保結(jié)算全過(guò)程進(jìn)行音像記錄,包括但不限于醫(yī)保結(jié)算憑證使用人正面清晰人臉影像、結(jié)算物品、結(jié)算時(shí)間等內(nèi)容,記錄數(shù)據(jù)做備份留存。
(五)建立完整的藥品“進(jìn)銷(xiāo)存”臺(tái)賬,所有經(jīng)營(yíng)藥品購(gòu)進(jìn)、銷(xiāo)售、損耗、庫(kù)存明細(xì)均應(yīng)如實(shí)錄入“進(jìn)銷(xiāo)存”管理信息系統(tǒng),并定期進(jìn)行盤(pán)點(diǎn),確保票、賬、貨一致。采購(gòu)記錄應(yīng)注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商(中藥材標(biāo)明產(chǎn)地)、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購(gòu)進(jìn)日期、藥品追溯碼、醫(yī)保藥品編碼等信息,滿足所售醫(yī)保藥品電子追溯查驗(yàn)。
(六)能夠按照國(guó)家醫(yī)療保障局《醫(yī)保信息平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口規(guī)范》等要求完成“進(jìn)銷(xiāo)存”等接口改造,能夠?qū)崟r(shí)更新上傳可供醫(yī)保藥品查詢服務(wù)及藥品溯源信息,與省醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)接,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算,真實(shí)、全面、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用和藥品進(jìn)銷(xiāo)存等數(shù)據(jù)(含藥品名稱,規(guī)格,劑型,廠家,最小計(jì)量及最小包裝單位支付價(jià),批次,有效期等信息)。
(七)除藥品配送業(yè)務(wù)外,承諾不代理、不轉(zhuǎn)讓、不委托第三方及各類(lèi)平臺(tái)開(kāi)展門(mén)診醫(yī)保藥品保障業(yè)務(wù)。
(八)承諾協(xié)議期內(nèi)談判藥品,銷(xiāo)售價(jià)格按照不高于國(guó)家和江西省統(tǒng)一制定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;國(guó)家和江西?。ê〖?jí)聯(lián)盟)集中帶量采購(gòu)中選藥品銷(xiāo)售價(jià)格參考中選價(jià)格執(zhí)行;其他醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,銷(xiāo)售價(jià)格參考省藥采平臺(tái)價(jià)格執(zhí)行。
(九)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他條件。
二、鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展藥店門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)應(yīng)滿足以下準(zhǔn)入條件,由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體受理并組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估納入工作:
(一)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須符合《江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈江西省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)〉〈江西省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)〉的通知》(贛衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號(hào))要求,獲得我省衛(wèi)生健康主管部門(mén)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可,有我省醫(yī)保定點(diǎn)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托,與我省所在地或所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議》。
(二)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)配備足夠的符合條件的診療醫(yī)師,診療醫(yī)師須注冊(cè)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
(三)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定接入省醫(yī)保電子處方中心,接受醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)部門(mén)的監(jiān)管監(jiān)測(cè),應(yīng)與定點(diǎn)零售藥店簽訂遠(yuǎn)程問(wèn)診、遠(yuǎn)程開(kāi)方協(xié)議,明確雙方責(zé)任及義務(wù)。
(四)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療醫(yī)師應(yīng)通過(guò)文字或視頻與參保人進(jìn)行有效的問(wèn)診溝通(含非首診參保人)。問(wèn)診應(yīng)掌握參保人首診醫(yī)院、首診時(shí)間和首診診斷病情,詳細(xì)了解參保人用藥史、過(guò)敏史、臨床癥狀等,如參保人疾病無(wú)明確變化時(shí)可按首診醫(yī)院的診斷開(kāi)具處方,確保診斷和開(kāi)方藥品一致,且不得同時(shí)接診其他參保人;如參保人病情發(fā)生變化時(shí),應(yīng)引導(dǎo)其到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
(五)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》,不得超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)處方,如非中醫(yī)類(lèi)醫(yī)師開(kāi)具中藥處方等。中藥與西藥必須分開(kāi)開(kāi)具處方,不得開(kāi)具在同一處方上。先診斷后開(kāi)處方,診斷和開(kāi)處方藥品一致。嚴(yán)禁處方超量開(kāi)具,我省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范(試行)》,為符合條件的參?;颊唛_(kāi)具長(zhǎng)期處方。長(zhǎng)期處方一般4周以內(nèi),最長(zhǎng)不超過(guò)12周。職工門(mén)診統(tǒng)籌處方嚴(yán)禁開(kāi)具兒童專(zhuān)科用藥。
(六)已經(jīng)納入門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的納入條件繼續(xù)按前文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,鼓勵(lì)未納入門(mén)診統(tǒng)籌的本省區(qū)域內(nèi)的二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及符合以下條件的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù):
1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.根據(jù)相關(guān)接口規(guī)范要求,完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方流轉(zhuǎn)接口改造和院內(nèi)處方流轉(zhuǎn)改造。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開(kāi)具的流轉(zhuǎn)處方實(shí)行實(shí)名制管理,處方醫(yī)師應(yīng)為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依法注冊(cè)的醫(yī)保醫(yī)師。
4.履行對(duì)醫(yī)師的監(jiān)督管理責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)處方的管理,嚴(yán)禁偽造疾病記錄,嚴(yán)禁醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)具處方,嚴(yán)禁非法誘導(dǎo)患者到指定藥店購(gòu)藥,落實(shí)從源頭杜絕違規(guī)開(kāi)具處方藥品的責(zé)任。
三、藥店門(mén)診統(tǒng)籌處方要求
(一)電子處方應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)保電子處方規(guī)范。電子處方流轉(zhuǎn)有效期3天,單次結(jié)算?;颊咝枰堎|(zhì)處方的,提供的紙質(zhì)處方內(nèi)容應(yīng)與電子處方保持一致,加署醫(yī)師簽章。
(二)為確診門(mén)診患者開(kāi)具的治療其病種的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品處方、接續(xù)處方,不得夾雜其他藥品,依據(jù)患者意愿自行選擇是否院外購(gòu)藥,未經(jīng)患者同意不實(shí)行處方流轉(zhuǎn)。
(三)定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)對(duì)流轉(zhuǎn)電子處方進(jìn)行審核。
(四)通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”開(kāi)方流程:
1.參保人員需要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具職工門(mén)診統(tǒng)籌處方時(shí),藥店工作人員可協(xié)助參保人在“問(wèn)診區(qū)”通過(guò)視頻、語(yǔ)音或通過(guò)“小程序”圖文等方式與“互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院”的醫(yī)師建立連接,由參保人本人或其家屬與醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)診,陳述個(gè)人首診情況、既往病史、過(guò)敏史、目前癥狀等,嚴(yán)禁定點(diǎn)零售藥店員工代為陳述或幫助填寫(xiě),杜絕“代客問(wèn)診”情形。
2.“互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院”醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診開(kāi)具“互聯(lián)網(wǎng)處方”后,定點(diǎn)零售藥店提取處方,交由定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師。執(zhí)業(yè)藥師核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后,進(jìn)行調(diào)配并簽字,避免出現(xiàn)“超量開(kāi)方”和“超醫(yī)保限定支付范圍開(kāi)方”等情形。
3.“互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院”與定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)須進(jìn)行“物理”打通。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)打印電子處方,處方處于未打印狀態(tài)時(shí),定點(diǎn)零售藥店收銀系統(tǒng)處于攔截狀態(tài),不能對(duì)該處方的藥品進(jìn)行醫(yī)保卡刷卡的操作,杜絕“先藥后方”違規(guī)情形出現(xiàn)。
(五)定點(diǎn)零售藥店需核對(duì)處方和藥品,處方所開(kāi)具的藥品與參保人實(shí)際買(mǎi)單的藥品品種、數(shù)量一致后,才能進(jìn)行收銀和刷卡操作。當(dāng)月的參保人退單,必須實(shí)行“原路退回”的原則,即參保人通過(guò)醫(yī)保刷卡支付的費(fèi)用,必須經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)原路退回至參保人的醫(yī)??▋?nèi),堅(jiān)決杜絕“串換”和“套現(xiàn)”的情形。
(六)參保人刷醫(yī)??ㄖЦ逗?,定點(diǎn)零售藥店須將醫(yī)保結(jié)算單打印出來(lái),與處方一起經(jīng)由參保人本人簽字確認(rèn),定點(diǎn)零售藥店即時(shí)將處方與結(jié)算單據(jù)同時(shí)裝訂歸檔備查。
四、完善配套措施
(一)強(qiáng)化信息保障
信息系統(tǒng)是定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵,醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店必須高度重視信息系統(tǒng)建設(shè)。
1.醫(yī)保部門(mén)。逐步完善優(yōu)化江西省醫(yī)保電子處方中心功能,滿足各方使用需求。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)接口規(guī)范要求,完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方流轉(zhuǎn)接口改造和院內(nèi)處方流轉(zhuǎn)改造,逐步實(shí)現(xiàn)江西省醫(yī)保信息平臺(tái)綜合監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒服務(wù)。
3.零售藥店。完成醫(yī)保電子處方中心等子系統(tǒng)的接口改造;按照國(guó)家醫(yī)療保障局《醫(yī)保信息平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口規(guī)范》要求,真實(shí)、全面、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)上傳藥品“進(jìn)銷(xiāo)存”數(shù)據(jù)。認(rèn)真核對(duì)刷卡消費(fèi)的參保人信息,確保人證相符。嚴(yán)禁定點(diǎn)零售藥店利用醫(yī)??閰⒈H颂兹‖F(xiàn)金,不得采取贈(zèng)品等誘導(dǎo)參保人購(gòu)藥,不得超出醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行門(mén)診統(tǒng)籌刷卡,不得向持卡參保人做超出醫(yī)保政策范圍的宣傳,不得將“保健品”和食品等非藥品以及醫(yī)保目錄外的藥品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行結(jié)算。
4.參保人。通過(guò)登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、贛服通APP或微信/支付寶“江西醫(yī)療保障”小程序中的醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)服務(wù)模塊,可進(jìn)行醫(yī)保處方取藥、可查詢處方流轉(zhuǎn)藥店、處方流轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。
(二)確保用藥安全
牢固樹(shù)立用藥安全第一的意識(shí),嚴(yán)格落實(shí)用藥安全責(zé)任,抓好抓實(shí)抓細(xì)保障用藥安全的每個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師對(duì)處方負(fù)責(zé)。零售藥店要建立流轉(zhuǎn)電子處方檔案和相應(yīng)紙質(zhì)檔案并加強(qiáng)管理,保存期限不少于2年;要發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師的作用,做到“每方必審、合理配藥”,為患者提供審方、配藥和正確用藥指導(dǎo);具備藥品保管存放條件,確保藥品不過(guò)期、不變質(zhì);完善藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存記錄和原始資料保管,確保醫(yī)保藥品可溯源;為患者提供保證藥品安全流轉(zhuǎn)的必需物品;加強(qiáng)對(duì)合作配送單位和人員的教育和管理,確保藥品配送符合安全要求。
(三)完善協(xié)議管理
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要按照零售藥店門(mén)診統(tǒng)籌的要求,針對(duì)零售藥店門(mén)診統(tǒng)籌管理的特點(diǎn)完善經(jīng)辦規(guī)程,細(xì)化醫(yī)保管理各項(xiàng)措施,及時(shí)修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
(四)加強(qiáng)基金監(jiān)管
各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要完善舉報(bào)投訴受理機(jī)制,及時(shí)核查處理可疑線索,綜合運(yùn)用日常巡查、智能監(jiān)控、專(zhuān)項(xiàng)整治、重點(diǎn)檢查等方式,加強(qiáng)流轉(zhuǎn)處方和零售藥店門(mén)診統(tǒng)籌基金使用的監(jiān)管,依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào))等規(guī)定對(duì)違法違規(guī)違約行為,嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理。
(五)健全退出機(jī)制
零售藥店門(mén)診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“公平公正、區(qū)域規(guī)劃、預(yù)算管理、有進(jìn)有出”動(dòng)態(tài)管理,有以下情形之一的按規(guī)定解除藥店門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議,3年內(nèi)不再納入:
1.省醫(yī)保電子處方中心的“藥品查詢”模塊提示有某藥品、實(shí)際不能提供該藥品,經(jīng)醫(yī)保稽查稽核或投訴查實(shí)3次及以上的;
2.未在醫(yī)保結(jié)算區(qū)域配備視頻監(jiān)控和人臉識(shí)別設(shè)備、沒(méi)有設(shè)置單獨(dú)問(wèn)診區(qū)或營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師不在崗等情形的;
3.自愿申請(qǐng)退出藥店門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)的;
4.違反本政策第三點(diǎn)第(四)條第1款、第3款、第(五)條或第四點(diǎn)第(一)條第3款的;
5.其他違法違規(guī)、違反藥店門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議的情形應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的。
五、強(qiáng)化組織保障
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要承擔(dān)主體責(zé)任,及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理,完善相關(guān)配套措施,完善門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理,確保政策落地,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)的監(jiān)管、考核,切實(shí)提高人民群眾看病就醫(yī)便利性。
(二)做好政策宣傳。各地要加大宣傳力度,創(chuàng)新宣傳方式,豐富宣傳手段,增強(qiáng)政策宣傳的針對(duì)性、時(shí)效性,提高參保人員的政策知曉度。堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向,積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,引導(dǎo)參保人員合理購(gòu)藥,營(yíng)造良好環(huán)境氛圍。
(三)強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要主動(dòng)加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的政策協(xié)調(diào),加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)作配合,完善處方流轉(zhuǎn)、藥品配備、數(shù)據(jù)銜接、規(guī)范行為等相關(guān)政策措施,打通落地環(huán)節(jié),形成工作合力,穩(wěn)步提高參保人員就醫(yī)用藥保障水平。
六、其他要求
(一)我省國(guó)家談判藥品“雙通道”管理政策保持不變,繼續(xù)執(zhí)行。
(二)本通知由江西省醫(yī)療保障局、江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)、江西省藥品監(jiān)督管理局依各自職責(zé)負(fù)責(zé)解釋。
(三)本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行,如遇國(guó)家新政策、新規(guī)定出臺(tái),以國(guó)家新政策、新規(guī)定為準(zhǔn)。
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