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在醫(yī)療保障基金使用過程中，目前主要有哪些常見的違法違規(guī)行為？如何采取有針對(duì)性的常態(tài)化監(jiān)管措施？5月15日，在山東省政府新聞辦舉辦的新聞發(fā)布會(huì)上，山東省醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)王洪波給出回復(fù)。
當(dāng)前，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，主要涉及診療服務(wù)、醫(yī)藥收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)。在診療服務(wù)環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、過度用藥，以及分解住院、掛床住院等問題。在醫(yī)藥收費(fèi)環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等問題。在醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為將超出醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等問題。同時(shí)，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還存在偽造、變?cè)灬t(yī)學(xué)文書、電子信息等資料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等欺詐騙保行為。
參保人違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋饕憩F(xiàn)為將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、冒名就醫(yī)購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品獲取非法利益等問題。
針對(duì)這些問題，山東省醫(yī)療保障局主要采取以下措施，不斷織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全防線。
一是“查”，做實(shí)檢查核查。近年來，省醫(yī)保局聚焦骨科、心血管內(nèi)科、血液凈化、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等重點(diǎn)領(lǐng)域，每年在全省組織開展醫(yī)?；痫w行檢查，隨機(jī)抽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查，并加強(qiáng)跟蹤督辦，確保問題整改處理到位。同時(shí)，針對(duì)問題，舉一反三，在全省開展全面排查整治，達(dá)到開展一次檢查、規(guī)范一類行為、治理一個(gè)領(lǐng)域的目的。
二是“打”，嚴(yán)打欺詐騙保。對(duì)性質(zhì)惡劣、社會(huì)危害嚴(yán)重的欺詐騙保行為，省醫(yī)保局一直堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度，每年組織專項(xiàng)行動(dòng)，實(shí)施重拳打擊。今年將聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為，繼續(xù)嚴(yán)打、重懲欺詐騙保，強(qiáng)化高壓震懾，讓違法犯罪行為付出慘重代價(jià)。
三是“防”，推進(jìn)關(guān)口前移。首先，發(fā)揮智能監(jiān)控作用，加強(qiáng)醫(yī)院端事前自動(dòng)提醒，將不合規(guī)費(fèi)用攔截在醫(yī)務(wù)人員診療計(jì)費(fèi)之初，預(yù)防和減少違法違規(guī)行為發(fā)生；加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦端事中智能審核，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)問題疑點(diǎn)、及時(shí)拒付違規(guī)基金，提升“技防”的精準(zhǔn)度。其次，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，持續(xù)開展政策宣傳，公開曝光典型案例，強(qiáng)化警示震懾，暢通舉報(bào)渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)全民參與的積極性，提升“群防”的覆蓋面。第三，發(fā)揮自查自糾作用，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，認(rèn)真開展自查自糾，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)和收費(fèi)行為，提升“自防”的主動(dòng)性。
四是“合”，形成監(jiān)管合力。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門建立了常態(tài)化的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦工作機(jī)制，強(qiáng)化聯(lián)合懲治和行業(yè)系統(tǒng)治理。省醫(yī)保局主動(dòng)加強(qiáng)與檢察機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)的溝通協(xié)商，規(guī)范涉醫(yī)保詐騙案件的調(diào)查取證和協(xié)同配合。主動(dòng)加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的溝通協(xié)作，依紀(jì)依規(guī)依法做好涉嫌違反黨紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪問題線索的移送工作。通過強(qiáng)化分工合作，實(shí)現(xiàn)多方聯(lián)動(dòng)，保障基金安全。
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